Cotización de Póliza de Exceso Personal Civil Del Ministerio Del Poder Popular Para La Defensa
1
Solicitante
Datos básicos del Usuario
2
Familiares
Información de Familiares
3
Cotización
Resumen de cotización
Información del Titular
Nro Identificación:
*
V
E
J
G
Nombres:
*
Apellidos:
*
Edad:
*
Sexo:
*
- Seleccione -
Femenino
Masculino
Cobertura del Seguro de H.C.M:
*
- Seleccione -
1.000.000
3.000.000
6.000.000
10.000.000
15.000.000
20.000.000
Información del Grupo Familiar
Maternidad Esposa:
Maternidad Titular:
-Sin Maternidad-
1.000.000
3.000.000
5.000.000
10.000.000
Parentesco:
- Seleccione -
ESPOSO
ESPOSA
HIJO
HIJA
PADRE
MADRE
Edad:
Resumen de Cotización
Información de la Cotización
Nombre y Apellidos:
Documento de Identificación:
Suma Asegurada Exceso De Maternidad:
Prima Anual Exceso De Maternidad:
Grupo Familiar
Parentescos
Monto de Cobertura
Edad
Prima Anual
Total Prima Exceso: