Cotización Póliza De Salud Individual (Básica Y Exceso)

Información del Titular

Nro Identificación:*  
Nombres:*  
Apellidos:*  
Edad:*  
Sexo:*  
Cobertura del Seguro de H.C:*  
Cobertura de Exceso:  

Información del Grupo Familiar

Parentesco:  
Edad:
 
Cobertura del Seguro de H.C:*  
 

 

Cobertura por Maternidad

 
Cobertura Basica:  
Exceso:  

Cobertura de Accidentes Personales

 
Monto de la Cobertura:  

Cobertura de Servicio Funerario

 
Modalidad  
Monto de la Cobertura:  

Cobertura de Seguro de Vida

 
Monto de la cobertura:  

Resumen de Cotización


Información de la Cotización
 
Nombre y Apellidos:  
Documento de Identificación:  
 
Grupo Familiar
Parentescos Monto de Cobertura Edad Prima Anual

Total Prima H.C: Total Prima Exceso:
Maternidad
 
N° Asegurados con Beneficio de Maternidad:
Cobertura por Maternidad
Exceso por Maternidad
Prima por Maternidad:
Prima Exeso por Maternidad:
Total Prima por Maternidad
Total Prima Exceso por Maternidad
Total
Total Prima Basica
Total Prima Exceso
Total Prima HCM
Cobertura de Acidentes Personales
 
Muerte Accidental:
Invalidez Permanente
Total Prima de Accidentes Personales
Seguro Funerario
 
Modalidad Seguro Funerario:
Total Prima Seguro Funerario
Seguro de Vida
 
Monto de Cobertura de Seguro de Vida:
Total Prima Seguro de Vida:
Total Prima Anual: